Hemostasia - Parte 2

• Testes da Atividade dos Fatores de Coagulação:

Pelo menos cinco testes laboratoriais devem ser inicialmente realizados em pacientes com suspeita de doenças hemorrágicas: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de protrombina (TP), tempo de sangria (TS), tempo de trombina (TT) e contagem de plaquetas. Os dois primeiros testes avaliam a fase plasmática da coagulação e os dois últimos a fase celular (plaquetária). 

O TTPA mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios e cálcio ao plasma, sendo seu valor de referência de cerca de 30 segundos. O TTPA presta-se a avaliar a integridade das vias intrínseca e comum da coagulação, isto é, dos fatores V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular. 

O TP mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual e cálcio ao plasma. Seu valor de referência pode ser expresso em tempo (em torno de 14 segundos) ou em percentual (70-100%). Devido à ampla variabilidade na potência das tromboplastinas utilizadas, o TP deve ser expresso em RNI, quando utilizado para o controle de anticoagulação oral. O TP presta-se a avaliar a integridade das vias extrínseca e comum, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio. 

O prolongamento do TTPA ou TP indica:

a) deficiência de um ou mais fatores da coagulação; 

b) anticorpo circulante (inibidor), que pode ser direcionado a um dos fatores da coagulação;

c) lúpus anticoagulante. 

Um teste fácil e rápido, denominado teste de mistura, é capaz de diferenciar entre essas duas condições. Neste caso, o TP e TTPA são realizados com 50% do plasma do paciente e 50% do plasma normal. A normalização do teste sugere deficiência e não normalização de inibidor. Esse teste deve ser realizado pelo laboratório sempre que houver prolongamento do TTPA ou TP. Mediante a suspeita de inibidor, o teste deve também ser realizado após incubação a 37ºC por duas horas, uma vez que alguns inibidores (em especial os inibidores direcionados contra o F VIII) são tempo e temperatura dependentes. O TS mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular. A técnica recomendada é a de Ivy (valor de referência entre 1-9 minutos), que mede o tempo de cessação do sangramento após pequena incisão realizada na face anterior do antebraço. Para tal, deve-se empregar um dispositivo próprio, descartável, que produz uma incisão de comprimento, largura e profundidade padronizados. O TS pela técnica de Duke, que mede o tempo de sangramento após punção da ponta do dedo ou lóbulo de orelha por agulha, não é de valor clínico e não deve ser utilizado. O TS encontra-se prolongado em doenças plaquetárias qualitativas, quantitativas (plaquetopenias), doenças vasculares primárias (p. ex., vasculites) e doenças resultantes de defeitos de interação entre plaquetas e a parede dos vasos que alteram a adesão plaquetária (p. ex. doença von Willebrand, DVW). 

O TS pode prolongar-se após o uso de AAS e AINES, devendo-se adiar a realização do exame por pelo menos duas semanas após o uso desses medicamentos. O TS não se encontra prolongado em pacientes com deficiências dos fatores da coagulação. Recentemente, o TS pela técnica de Ivy vem sendo substituído pelo equipamento PFA (da sigla em inglês, platelet function analyser). Esse equipamento vem sendo cada dia mais utilizado para auxiliar os diagnósticos de doenças plaquetárias e DVW. O TT avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo testar a conversão de fibrinogênio a fibrina. Esse teste avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na molécula do fibrinogênio. Está prolongado na existência de heparina, em altas concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias, na hipofibrinogenemia, sendo incoagulável na afibrinogenemia. O TT é um bom teste para triagem de PDF, presente na CIVD e na fibrinólise. Nesse caso, um teste da mistura para TT sem correção possivelmente decorre da presença de PDF. Há vários anos a contagem de plaquetas vem sendo realizada rotineiramente por equipamento de contagem eletrônica de células. Porém, na vigência de plaquetopenia (plaquetas < 150.000/ mm3 ), deve-se sempre proceder à contagem manual de plaquetas, preferencialmente pela contagem na câmara de Newbauer. Adicionalmente, a realização de hematoscopia é importante, uma vez que permite a visibilização do esfregaço de sangue por intermédio do microscópio, auxiliando o diagnóstico de várias condições, tais como pseudoplaquetopenia, doenças plaquetárias qualitativas, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), entre outras. Algumas doenças da hemostasia, tais como deficiência de F XIII, DVW, deficiências leves de fatores da coagulação e deficiências de fatores da via da fibrinólise, podem não apresentar qualquer anormalidade dos quatro testes de triagem descritos. Nesses casos, o paciente deve ser submetido a outros tipos de exames e/ou ser encaminhado para avaliação especializada. Outras vezes, pode haver alteração importante dos testes de coagulação, sem haver, contudo, história hemorrágica. Este é o caso das deficiências de pré-calicreína, F XII e cininogênio de alto peso molecular, que podem cursar com prolongamento significativo do TTPA sem, contudo, manifestação clínica de sangramento. Pacientes com lúpus anticoagulante, apesar de terem TTPA prolongado, não exibem hemorragias, mas tendência à trombose venosa e/ou arterial. Pacientes com deficiência de F VII e F XI podem possuir TP prolongado, somente revelado em exame pré-operatório ou periódico, sem história prévia de hemorragia.

• Distúbios de Hemostasia:

Hemofilia B:

Deficiência do fator IX (doenças de Christmas) de caráter hereditário recessivo e ligado ao sexo deve ser distinguida da hemofilia A pela determinação específica do fator deficiente. O número de afetados é aproximadamente seis vezes menor do que para a hemofilia A. Em situações em que exista risco de

sangramento, os cuidados devem ser semelhantes aos da hemofilia clássica Doença de von Willebrand. Deficiência do fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária — pois funciona como mediador da adesividade plaquetária  quanto a secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca. A administração de plasma fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após. Estes dados justificam a recomendação de iniciar a reposição um dia antes do procedimento cirúrgico (correção da hemostasia secundária) e imediatamente antes do início da cirurgia (correção da hemostasia primária). 

Deficiência de Vitamina K:

A vitamina K é essencial na formação de várias proteínas da coagulação. Os fatores vitamina K-dependentes são: II, VII, IX e X, portanto um problema relacionado com a vitamina K afeta os três sistemas. Esses fatores são sintetizados em uma forma afuncional (acarboxiladas) e sofrem uma reação de carboxilação em que a vitamina K participa como cofator, produzindo centro de ligação para o cálcio, necessário para sua função normal. Durante esta reação a vitamina K é convertida num metabólito inativo (vitamina K-epóxido). A enzima epóxido-redutase é responsável pela reciclagem deste metabólito, convertendo-o para a forma ativa, razão pela qual a necessidade diária de vitamina K é pequena. Dentre as principais causas de problemas hemostáticos relacionados com a vitamina K estão: ƒ

Ingestão de rodenticidas anticoagulantes que levam à inibição desta enzima, e à rápida depleção dos estoques de vitamina K do organismo (ex: warfarina e cumarínicos). ƒ 

• Deficiência de sais biliares no intestino: impede a absorção da vitamina K que é lipossolúvel. ƒ 

• Doença hepática pode resultar na falta de utilização da vitamina. 

• O diagnóstico laboratorial típico inclui TP: prolongado e TTPa: prolongado. 

Doença hepática:

O fígado é o local de síntese de proteínas da coagulação (fatores protéicos). Problemas de coagulação causados por doença hepática só acontecem em casos severos, nestes casos todos os sistemas da coagulação são afetados, pois todos os sistemas possuem fatores produzidos pelo fígado. Cerca de 50% dos gatos com lipidose hepática podem apresentar problema. O diagnóstico da doença hepática deve ser feito com uma boa avaliação clínico-laboratorial e previamente aos testes de coagulação deve-se utilizar os testes lesão e função hepática, biópsia e punção por agulha fina, diagnóstico por imagem, etc. Devido a meia vida do fator VII ser curta, a determinação da atividade deste fator é utilizada como auxílio diagnóstico de doença hepática aguda ou crônica. O diagnóstico laboratorial pode incluir TP: prolongado e TTPa: prolongado.

Outros fatores:

• Deficiência de fator VII - sistema extrínseco: Afeta várias raças de cães, principalmente os Beagles. No diagnóstico observa-se TP: prolongado e TTPa: normal. 

• Deficiência de fator XII - sistema intrínseco: as principais raças de cães afetadas são: poodle, pointer alemão e sharpei. Também afeta gatos. Diagnóstico com TP: normal e TTPa: prolongado. 

• Deficiência de fator XI - sistema intrínseco: Afeta cães e cabras. Diagnóstico com TP: normal e TTPa: prolongado. 

• Deficiência de fator X - Sistema comum: Afeta Cocker Spaniel e Jack Russel Terrier. Diagnóstico com TP: prolongado e TTPa: prolongado.

Referências:

HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO Daniel Cagnolati1 Ajith Kumar Sankarankutty, João Plínio Souza Rocha, André Beer, Orlando Castro e Silva1, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP- Ribeirão Preto-SP 2 Faculdade de Medicina da USP.

Portal Educação, Google Analytics. Disponível em:http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/25511/hemostasia-o-que-e> Acessado em 03 de novembro de 2015  

Info escola, disponível em :http://www.infoescola.com/sistema-circulatorio/hemostasia/ Acessado em 03 de novembro de 2015

FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO, ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE FRANCO RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 229-237, jul./dez. 2001.

Manual de patologia clinica- UFSM( universidade federal de santa maria)-CCR(centro de ciências rurais)-Departamento de clinica de pequenos animais

Hemostasia - Parte 1

O termo hemostasia refere-se ao conjunto de mecanismos pelos quais se mantêm o sangue fluido dentro do vaso, sem coagular (trombose) nem extravasar (hemorragia). As plaquetas são os elementos do sangue responsáveis pela hemostasia, pois atuam no processo de coagulação sanguínea. O mecanismo de coagulação do sangue é bastante complexo e sofre ação, não só das plaquetas, mas também de diversas substâncias existentes no plasma e nos tecidos.

O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos.

• Hemostasia primaria:

É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Assim, a vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. 

Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia. Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise). O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, além da capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2) — um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária —, é responsável pelas características não trombogênicas da superfície interna dos vasos sanguíneos.

De outra forma, tanto a lesão anatômica quanto os distúrbios funcionais do endotélio aumentam o risco de ocorrência de tromboses, com freqüência variável, em qualquer segmento da rede vascular. A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (VIII:vWF). Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. 

Entre outras substâncias, estes grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma, que passa de discóide para esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio, as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator plaquetário 3 (PF3), que desempenha papel de superfície fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de inúmeras reações da cascata de coagulação1 .

• Hemostasia Secundária: 

Maior fase do processo. Envolve uma série de reações enzimáticas, que começa com a formação da tromboplastina pela ação dos fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido. A tromboplastina, em presença do íon Ca++ e de outros fatores plasmáticos, converte a protrombina do plasma na enzima trombina. A trombina transforma o fibrinogênio em fibrina, e esta, por ser uma proteína insolúvel, precipita-se, formando uma rede de filamentos. O depósito da rede de fibrina na extremidade lesada no vaso retém células sanguíneas, formando-se assim, um tampão denominado trombo, capaz de obstruir o vaso lesado e estancar o sangramento. A protrombina é formada no fígado, e para que sua síntese ocorra, é necessária a presença da vitamina K. Essa vitamina é sintetizada no intestino dos mamíferos por bactérias.

A clássica cascata da coagulação foi introduzida em 1964 2, 3. Neste modelo a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual formação da trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado considerando a ordem de sua descoberta e não do ponto de interação com a cascata. O fator VI, que foi utilizado para designar um produto intermediário na formação da tromboplastina, não possui mais qualquer designação, i.é, não existe. O fator III é a tromboplastina tecidual, chamada atualmente de fator tecidual ou tissular (TF). O fator IV é utilizado para designar o cálcio iônico (Ca++), que deve ser mantido na concentração sérica acima de 0,9 mM/L para a otimização da formação do coágulo 4 . O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF) 5. Os eventos comuns da coagulação (via final comum), quer sejam iniciados pela via extrínseca ou intrínseca, são a ativação do fator X(Xa), a conversão de trombina a partir da protrombina pela ação do fator Xa, formação de fibrina estimulada pela trombina e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa.

A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma "ponte" de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.

• Fibrinólise:

Fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina, mediada pela plasmina. O sistema fibrinolítico ou sistema plasminogênio/plasmina é composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores), que regulam a geração de plasmina, uma enzima ativa, produzida a partir de uma proenzima inativa (plasminogênio), que tem por função degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz extracelular. À parte seu papel no sistema hemostático, nos últimos anos, foram descobertas numerosas funções do sistema plasminogênio/plasmina em outros processos, incluindo remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminação tumoral, cicatrização e infecção, mas tais aspectos não serão aqui abordados. As enzimas do sistema fibrinolítico são todas serinoproteases, ao passo que os inibidores da fibrinólise são membros da superfamília de proteínas designadas serpinas (inibidores de proteases séricas). São conhecidos dois ativadores fisiológicos do plasminogênio: o ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA, “tissue-type plasminogen activator”) e o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-PA, “urokinase-type plasminogen activator”) . 

Os dois ativadores têm alta especificidade de ligação com seu substrato (plasminogênio) e promovem hidrólise de uma única ponte peptídica (Arg560-Val561), que resulta na formação de uma serinoprotease ativa, a plasmina. Embora a plasmina degrade não somente a fibrina, mas, também, o fibrinogênio, fator V e fator VIII, em condições fisiológicas, a fibrinólise ocorre como processo que é altamente específico para a fibrina, portanto de ativação localizada e restrita, e não sistêmica, cumprindo, assim, sua função de remover o excesso de fibrina do intravascular de modo equilibrado. Esta especificidade dependente de fibrina é resultado de interações moleculares específicas entre os ativadores do plasminogênio, o plasminogênio, a fibrina, e os inibidores da fibrinólise. Por exemplo, o t-PA exibe baixa afinidade pelo plasminogênio na ausência de fibrina (KM = 65 µM), afinidade que é muito aumentada na presença de fibrina (KM = 0,15-1,5 µM), o que ocorre porque a fibrina representa uma superfície ideal para ligação do t-PA ao plasminogênio, e em tal reação, o plasminogênio liga-se à fibrina via resíduos de aminoácido lisina (“lysine-binding sites”). Em contraste com esses mecanismos fisiológicos, ativação mais extensa do sistema fibrinolítico ocorre quando da infusão de agentes trombolíticos do tipo estreptoquinase e uroquinase, que não são específicos para a presença de fibrina. A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos ativadores do plasminogênio mediante ação de inibidores específicos (PAIs, “plasminogen activator inhibitors”), cujo principal representante é o PAI-1, e diretamente sobre a plasmina, função inibitória exercida pela a2-antiplasmina (Figura 7). Recentemente, um novo componente do sistema fibrinolítico foi identificado e designado TAFI (“thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor”, inibidor da fibrinólise, ativado pela trombina, também denominado carboxipeptidase B plasmática, procarboxipeptidase U ou procarboxipeptidase R).

O TAFI é um zimogênio plasmático que ocupa importante papel na hemostasia, funcionando como um potente inibidor da fibrinólise. O TAFI é ativado pela trombina, tripsina e plasmina, e, na sua forma ativada, é capaz de inibir a fibrinólise por remover resíduos de lisina da molécula de fibrina durante o processo de lise do coágulo, suprimindo,assim, as propriedades de cofator da fibrina parcialmete degradada na ativação do plasminogênio. Curiosamente, a principal via de ativação do TAFI é dependente da ligação do fator IIa (trombina) à trombomodulina (complexo que tem também a função de ativar o sistema da proteína C). Dessa forma, a molécula do TAFI representa um ponto de conexão entre os sistema de coagulação e fibrinolítico.