Hemostasia - Parte 2

• Testes da Atividade dos Fatores de Coagulação:

Pelo menos cinco testes laboratoriais devem ser inicialmente realizados em pacientes com suspeita de doenças hemorrágicas: tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de protrombina (TP), tempo de sangria (TS), tempo de trombina (TT) e contagem de plaquetas. Os dois primeiros testes avaliam a fase plasmática da coagulação e os dois últimos a fase celular (plaquetária). 

O TTPA mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios e cálcio ao plasma, sendo seu valor de referência de cerca de 30 segundos. O TTPA presta-se a avaliar a integridade das vias intrínseca e comum da coagulação, isto é, dos fatores V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular. 

O TP mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual e cálcio ao plasma. Seu valor de referência pode ser expresso em tempo (em torno de 14 segundos) ou em percentual (70-100%). Devido à ampla variabilidade na potência das tromboplastinas utilizadas, o TP deve ser expresso em RNI, quando utilizado para o controle de anticoagulação oral. O TP presta-se a avaliar a integridade das vias extrínseca e comum, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e fibrinogênio. 

O prolongamento do TTPA ou TP indica:

a) deficiência de um ou mais fatores da coagulação; 

b) anticorpo circulante (inibidor), que pode ser direcionado a um dos fatores da coagulação;

c) lúpus anticoagulante. 

Um teste fácil e rápido, denominado teste de mistura, é capaz de diferenciar entre essas duas condições. Neste caso, o TP e TTPA são realizados com 50% do plasma do paciente e 50% do plasma normal. A normalização do teste sugere deficiência e não normalização de inibidor. Esse teste deve ser realizado pelo laboratório sempre que houver prolongamento do TTPA ou TP. Mediante a suspeita de inibidor, o teste deve também ser realizado após incubação a 37ºC por duas horas, uma vez que alguns inibidores (em especial os inibidores direcionados contra o F VIII) são tempo e temperatura dependentes. O TS mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular. A técnica recomendada é a de Ivy (valor de referência entre 1-9 minutos), que mede o tempo de cessação do sangramento após pequena incisão realizada na face anterior do antebraço. Para tal, deve-se empregar um dispositivo próprio, descartável, que produz uma incisão de comprimento, largura e profundidade padronizados. O TS pela técnica de Duke, que mede o tempo de sangramento após punção da ponta do dedo ou lóbulo de orelha por agulha, não é de valor clínico e não deve ser utilizado. O TS encontra-se prolongado em doenças plaquetárias qualitativas, quantitativas (plaquetopenias), doenças vasculares primárias (p. ex., vasculites) e doenças resultantes de defeitos de interação entre plaquetas e a parede dos vasos que alteram a adesão plaquetária (p. ex. doença von Willebrand, DVW). 

O TS pode prolongar-se após o uso de AAS e AINES, devendo-se adiar a realização do exame por pelo menos duas semanas após o uso desses medicamentos. O TS não se encontra prolongado em pacientes com deficiências dos fatores da coagulação. Recentemente, o TS pela técnica de Ivy vem sendo substituído pelo equipamento PFA (da sigla em inglês, platelet function analyser). Esse equipamento vem sendo cada dia mais utilizado para auxiliar os diagnósticos de doenças plaquetárias e DVW. O TT avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo testar a conversão de fibrinogênio a fibrina. Esse teste avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na molécula do fibrinogênio. Está prolongado na existência de heparina, em altas concentrações de imunoglobulinas (por exemplo, na macroglobulinemia de Waldenstrom), nas disfibrinogenemias, na hipofibrinogenemia, sendo incoagulável na afibrinogenemia. O TT é um bom teste para triagem de PDF, presente na CIVD e na fibrinólise. Nesse caso, um teste da mistura para TT sem correção possivelmente decorre da presença de PDF. Há vários anos a contagem de plaquetas vem sendo realizada rotineiramente por equipamento de contagem eletrônica de células. Porém, na vigência de plaquetopenia (plaquetas < 150.000/ mm3 ), deve-se sempre proceder à contagem manual de plaquetas, preferencialmente pela contagem na câmara de Newbauer. Adicionalmente, a realização de hematoscopia é importante, uma vez que permite a visibilização do esfregaço de sangue por intermédio do microscópio, auxiliando o diagnóstico de várias condições, tais como pseudoplaquetopenia, doenças plaquetárias qualitativas, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), entre outras. Algumas doenças da hemostasia, tais como deficiência de F XIII, DVW, deficiências leves de fatores da coagulação e deficiências de fatores da via da fibrinólise, podem não apresentar qualquer anormalidade dos quatro testes de triagem descritos. Nesses casos, o paciente deve ser submetido a outros tipos de exames e/ou ser encaminhado para avaliação especializada. Outras vezes, pode haver alteração importante dos testes de coagulação, sem haver, contudo, história hemorrágica. Este é o caso das deficiências de pré-calicreína, F XII e cininogênio de alto peso molecular, que podem cursar com prolongamento significativo do TTPA sem, contudo, manifestação clínica de sangramento. Pacientes com lúpus anticoagulante, apesar de terem TTPA prolongado, não exibem hemorragias, mas tendência à trombose venosa e/ou arterial. Pacientes com deficiência de F VII e F XI podem possuir TP prolongado, somente revelado em exame pré-operatório ou periódico, sem história prévia de hemorragia.

• Distúbios de Hemostasia:

Hemofilia B:

Deficiência do fator IX (doenças de Christmas) de caráter hereditário recessivo e ligado ao sexo deve ser distinguida da hemofilia A pela determinação específica do fator deficiente. O número de afetados é aproximadamente seis vezes menor do que para a hemofilia A. Em situações em que exista risco de

sangramento, os cuidados devem ser semelhantes aos da hemofilia clássica Doença de von Willebrand. Deficiência do fator de Von Willebrand (VIII:vW) de caráter hereditário dominante e autossômico afeta tanto a hemostasia primária — pois funciona como mediador da adesividade plaquetária  quanto a secundária, que regula a produção ou liberação do fator VIII:C que participa da via intrínseca. A administração de plasma fresco ou crioprecipitado produz elevação imediata do fator VIII:vW, que corrige o tempo de sangramento durante duas a seis horas, enquanto o pico para o fator VIII:C ocorre 48 horas após. Estes dados justificam a recomendação de iniciar a reposição um dia antes do procedimento cirúrgico (correção da hemostasia secundária) e imediatamente antes do início da cirurgia (correção da hemostasia primária). 

Deficiência de Vitamina K:

A vitamina K é essencial na formação de várias proteínas da coagulação. Os fatores vitamina K-dependentes são: II, VII, IX e X, portanto um problema relacionado com a vitamina K afeta os três sistemas. Esses fatores são sintetizados em uma forma afuncional (acarboxiladas) e sofrem uma reação de carboxilação em que a vitamina K participa como cofator, produzindo centro de ligação para o cálcio, necessário para sua função normal. Durante esta reação a vitamina K é convertida num metabólito inativo (vitamina K-epóxido). A enzima epóxido-redutase é responsável pela reciclagem deste metabólito, convertendo-o para a forma ativa, razão pela qual a necessidade diária de vitamina K é pequena. Dentre as principais causas de problemas hemostáticos relacionados com a vitamina K estão: ƒ

Ingestão de rodenticidas anticoagulantes que levam à inibição desta enzima, e à rápida depleção dos estoques de vitamina K do organismo (ex: warfarina e cumarínicos). ƒ 

• Deficiência de sais biliares no intestino: impede a absorção da vitamina K que é lipossolúvel. ƒ 

• Doença hepática pode resultar na falta de utilização da vitamina. 

• O diagnóstico laboratorial típico inclui TP: prolongado e TTPa: prolongado. 

Doença hepática:

O fígado é o local de síntese de proteínas da coagulação (fatores protéicos). Problemas de coagulação causados por doença hepática só acontecem em casos severos, nestes casos todos os sistemas da coagulação são afetados, pois todos os sistemas possuem fatores produzidos pelo fígado. Cerca de 50% dos gatos com lipidose hepática podem apresentar problema. O diagnóstico da doença hepática deve ser feito com uma boa avaliação clínico-laboratorial e previamente aos testes de coagulação deve-se utilizar os testes lesão e função hepática, biópsia e punção por agulha fina, diagnóstico por imagem, etc. Devido a meia vida do fator VII ser curta, a determinação da atividade deste fator é utilizada como auxílio diagnóstico de doença hepática aguda ou crônica. O diagnóstico laboratorial pode incluir TP: prolongado e TTPa: prolongado.

Outros fatores:

• Deficiência de fator VII - sistema extrínseco: Afeta várias raças de cães, principalmente os Beagles. No diagnóstico observa-se TP: prolongado e TTPa: normal. 

• Deficiência de fator XII - sistema intrínseco: as principais raças de cães afetadas são: poodle, pointer alemão e sharpei. Também afeta gatos. Diagnóstico com TP: normal e TTPa: prolongado. 

• Deficiência de fator XI - sistema intrínseco: Afeta cães e cabras. Diagnóstico com TP: normal e TTPa: prolongado. 

• Deficiência de fator X - Sistema comum: Afeta Cocker Spaniel e Jack Russel Terrier. Diagnóstico com TP: prolongado e TTPa: prolongado.

Referências:

HEMOSTASIA E DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO Daniel Cagnolati1 Ajith Kumar Sankarankutty, João Plínio Souza Rocha, André Beer, Orlando Castro e Silva1, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP- Ribeirão Preto-SP 2 Faculdade de Medicina da USP.

Portal Educação, Google Analytics. Disponível em:http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/25511/hemostasia-o-que-e> Acessado em 03 de novembro de 2015  

Info escola, disponível em :http://www.infoescola.com/sistema-circulatorio/hemostasia/ Acessado em 03 de novembro de 2015

FISIOLOGIA DA COAGULAÇÃO, ANTICOAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE FRANCO RF. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 229-237, jul./dez. 2001.

Manual de patologia clinica- UFSM( universidade federal de santa maria)-CCR(centro de ciências rurais)-Departamento de clinica de pequenos animais

Hemostasia - Parte 1

O termo hemostasia refere-se ao conjunto de mecanismos pelos quais se mantêm o sangue fluido dentro do vaso, sem coagular (trombose) nem extravasar (hemorragia). As plaquetas são os elementos do sangue responsáveis pela hemostasia, pois atuam no processo de coagulação sanguínea. O mecanismo de coagulação do sangue é bastante complexo e sofre ação, não só das plaquetas, mas também de diversas substâncias existentes no plasma e nos tecidos.

O mecanismo hemostático inclui três processos: hemostasia primária, coagulação (hemostasia secundária) e fibrinólise. Esses processos têm em conjunto a finalidade de manter a fluidez necessária do sangue, sem haver extravasamento pelos vasos ou obstrução do fluxo pela presença de trombos.

• Hemostasia primaria:

É o processo inicial da coagulação desencadeado pela lesão vascular. Imediatamente, mecanismos locais produzem vasoconstrição, alteração da permeabilidade vascular com produção de edema, vasodilatação dos vasos tributários da região em que ocorreu a lesão e adesão das plaquetas. Assim, a vasoconstrição diminui o fluxo de sangue no sítio de sangramento, tornando preferencial o fluxo pelos ramos colaterais dilatados. 

Simultaneamente, a formação de edema intersticial diminui o gradiente de pressão entre o interior do vaso lesado e a região adjacente, produzindo um tamponamento natural e auxiliando a hemostasia. Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema tubular não trombogênico capaz de desencadear, por mecanismos locais, os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo e restabelecer a circulação local (fibrinólise). O endotélio é de singular importância no controle de vários aspectos da hemostasia posto que, além da capacidade de secretar substâncias tais como a prostaciclina (PGI2) — um potente vasodilatador com atividade antiagregante plaquetária —, é responsável pelas características não trombogênicas da superfície interna dos vasos sanguíneos.

De outra forma, tanto a lesão anatômica quanto os distúrbios funcionais do endotélio aumentam o risco de ocorrência de tromboses, com freqüência variável, em qualquer segmento da rede vascular. A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (VIII:vWF). Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. 

Entre outras substâncias, estes grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), serotonina e tromboxane A2 (TXA2). O ADP é responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma, que passa de discóide para esférica com aparecimento de pseudópodes. Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente. Neste estágio, as plaquetas exteriorizam uma lipoproteína denominada fator plaquetário 3 (PF3), que desempenha papel de superfície fosfolipídica (superfície ativadora) que participa de inúmeras reações da cascata de coagulação1 .

• Hemostasia Secundária: 

Maior fase do processo. Envolve uma série de reações enzimáticas, que começa com a formação da tromboplastina pela ação dos fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido. A tromboplastina, em presença do íon Ca++ e de outros fatores plasmáticos, converte a protrombina do plasma na enzima trombina. A trombina transforma o fibrinogênio em fibrina, e esta, por ser uma proteína insolúvel, precipita-se, formando uma rede de filamentos. O depósito da rede de fibrina na extremidade lesada no vaso retém células sanguíneas, formando-se assim, um tampão denominado trombo, capaz de obstruir o vaso lesado e estancar o sangramento. A protrombina é formada no fígado, e para que sua síntese ocorra, é necessária a presença da vitamina K. Essa vitamina é sintetizada no intestino dos mamíferos por bactérias.

A clássica cascata da coagulação foi introduzida em 1964 2, 3. Neste modelo a ativação de cada fator da coagulação leva a ativação de outro fator até a eventual formação da trombina. Esses fatores são numerados de I ao XIII, com seus respectivos sinônimos. O número correspondente para cada fator foi designado considerando a ordem de sua descoberta e não do ponto de interação com a cascata. O fator VI, que foi utilizado para designar um produto intermediário na formação da tromboplastina, não possui mais qualquer designação, i.é, não existe. O fator III é a tromboplastina tecidual, chamada atualmente de fator tecidual ou tissular (TF). O fator IV é utilizado para designar o cálcio iônico (Ca++), que deve ser mantido na concentração sérica acima de 0,9 mM/L para a otimização da formação do coágulo 4 . O modelo da cascata dividiu a seqüência da coagulação em duas vias: a via intrínseca na qual todos os componentes estão presentes no sangue e na via extrínseca na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual (TF) 5. Os eventos comuns da coagulação (via final comum), quer sejam iniciados pela via extrínseca ou intrínseca, são a ativação do fator X(Xa), a conversão de trombina a partir da protrombina pela ação do fator Xa, formação de fibrina estimulada pela trombina e estabilização da fibrina pelo fator XIIIa.

A coagulação, pela via intrínseca, é desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma "ponte" de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.

• Fibrinólise:

Fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina, mediada pela plasmina. O sistema fibrinolítico ou sistema plasminogênio/plasmina é composto por diversas proteínas (proteases séricas e inibidores), que regulam a geração de plasmina, uma enzima ativa, produzida a partir de uma proenzima inativa (plasminogênio), que tem por função degradar a fibrina e ativar metaloproteinases de matriz extracelular. À parte seu papel no sistema hemostático, nos últimos anos, foram descobertas numerosas funções do sistema plasminogênio/plasmina em outros processos, incluindo remodelagem da matriz extracelular, crescimento e disseminação tumoral, cicatrização e infecção, mas tais aspectos não serão aqui abordados. As enzimas do sistema fibrinolítico são todas serinoproteases, ao passo que os inibidores da fibrinólise são membros da superfamília de proteínas designadas serpinas (inibidores de proteases séricas). São conhecidos dois ativadores fisiológicos do plasminogênio: o ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA, “tissue-type plasminogen activator”) e o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-PA, “urokinase-type plasminogen activator”) . 

Os dois ativadores têm alta especificidade de ligação com seu substrato (plasminogênio) e promovem hidrólise de uma única ponte peptídica (Arg560-Val561), que resulta na formação de uma serinoprotease ativa, a plasmina. Embora a plasmina degrade não somente a fibrina, mas, também, o fibrinogênio, fator V e fator VIII, em condições fisiológicas, a fibrinólise ocorre como processo que é altamente específico para a fibrina, portanto de ativação localizada e restrita, e não sistêmica, cumprindo, assim, sua função de remover o excesso de fibrina do intravascular de modo equilibrado. Esta especificidade dependente de fibrina é resultado de interações moleculares específicas entre os ativadores do plasminogênio, o plasminogênio, a fibrina, e os inibidores da fibrinólise. Por exemplo, o t-PA exibe baixa afinidade pelo plasminogênio na ausência de fibrina (KM = 65 µM), afinidade que é muito aumentada na presença de fibrina (KM = 0,15-1,5 µM), o que ocorre porque a fibrina representa uma superfície ideal para ligação do t-PA ao plasminogênio, e em tal reação, o plasminogênio liga-se à fibrina via resíduos de aminoácido lisina (“lysine-binding sites”). Em contraste com esses mecanismos fisiológicos, ativação mais extensa do sistema fibrinolítico ocorre quando da infusão de agentes trombolíticos do tipo estreptoquinase e uroquinase, que não são específicos para a presença de fibrina. A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos ativadores do plasminogênio mediante ação de inibidores específicos (PAIs, “plasminogen activator inhibitors”), cujo principal representante é o PAI-1, e diretamente sobre a plasmina, função inibitória exercida pela a2-antiplasmina (Figura 7). Recentemente, um novo componente do sistema fibrinolítico foi identificado e designado TAFI (“thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor”, inibidor da fibrinólise, ativado pela trombina, também denominado carboxipeptidase B plasmática, procarboxipeptidase U ou procarboxipeptidase R).

O TAFI é um zimogênio plasmático que ocupa importante papel na hemostasia, funcionando como um potente inibidor da fibrinólise. O TAFI é ativado pela trombina, tripsina e plasmina, e, na sua forma ativada, é capaz de inibir a fibrinólise por remover resíduos de lisina da molécula de fibrina durante o processo de lise do coágulo, suprimindo,assim, as propriedades de cofator da fibrina parcialmete degradada na ativação do plasminogênio. Curiosamente, a principal via de ativação do TAFI é dependente da ligação do fator IIa (trombina) à trombomodulina (complexo que tem também a função de ativar o sistema da proteína C). Dessa forma, a molécula do TAFI representa um ponto de conexão entre os sistema de coagulação e fibrinolítico.

Urinálise

A urinálise compreende a análise macroscópica e físico – química da urina e o exame microscópico do sedimento urinário.O exame rotineiro de urina é um método simples, não-invasivo, capaz de fornecer uma variedade de informações úteis em relação a patologias envolvendo os rins, o trato urinário e, por dados indiretos, algumas patologias sistêmicas. 

Apesar de simples, diferentes técnicas encontram-se envolvidas na sua realização, em 3 etapas distintas:

- análise física,
- análise química,
- análise microscópica do sedimento

Pelo baixo custo e facilidade de obter amostras, a uroanálise é um dos exames mais rotineiramente realizado no laboratório de análises clínicas, principalmente por fornecer ao clínico dados informativos sobre patologias renais e do trato urogenital, bem com, sobre doenças extra-renais. A amostra matinal recente, não sofre influências de alimentação e nem de exercício, e nem contaminação bacteriana, sendo a mais adequada por estar mais concentrada, aumentado assim a possibilidade de conter elementos anormais ou normais em concentrações elevadas. 
A colheita da urina é de fundamental importância e varia de acordo com a espécie. A urina pode ser obtida das seguintes forma:

1. Micção natural
2. Cateterismo
3. Cistocentese 

Micção Natural

As amostras são eliminadas espontaneamente e coletadas assim que o animal urina, são mais simples de serem obtidas porém sofrem contaminação de órgãos genitais e ou do trato reprodutivo. 

Cateterização 

A obtenção da amostra se processa através da inserção de uma sonda via uretral devendo ser esterilizada e inserida corretamente. 

Cistocentese

É utilizada para a coleta de urina estéril em cães e gatos, realizada com o auxílio de ultrassom evitando assim a perfuração da bexiga. 

Acondicionamento 

A urina deve ser colhida em recipiente limpo, podendo ser de vidro ou plástico e obrigatoriamente estéril se a amostra for submetida a isolamento bacteriano e antibiolgrama, se a amostra e urina não for analisada imediatamente após a colheita, os frascos escuros são preferíveis pois a luz ambiental pode ocasionar a degradação de certos constituintes da urina, tais como bilirrubina e urobilinogênio, em menos de uma hora. A primeira urina da manhã é preferível, pois provavelmente contém os elementos de significado diagnóstico, enquanto a ingestão de líquidos durante o dia dilui a urina. Sempre que possível, a amostra deve ser processada imediatamente após a colheita, pois após 2 horas já ocorrem alterações dos componentes iniciais. 
Podem ser verificadas alterações químicas e físicas em um breveespaço de tempo quando a amostra for deixada à temperatura ambiente. Nesse caso, as bactérias, quando presentes, proliferam rapidamente e se forem redutoras de uréia irão alcalinizar a amostra. A urina alcalina, por sua vez, tende a dissolver os cilindros e ocasionar a cristalização dos solutos alterando o aspecto macro e microscópico da urina. Uma boa maneira de conservar a urina é mantê-la em temperatura de refrigeração (1 a 4°C) por até 12 horas pós colheita, tomando-se o cuidado de deixar a urina retomar a temperatura ambiente previamente ao exame. Temperaturas inferiores à de refrigeração podem elevar a densidade específica da amostra e podem degradar os constituintes celulares. 
Quando não for possível a realização imediata da urinálise, ou quando não houver condição de acondicioná-la adequadamente, pode-se utilizar substâncias conservantes de ação antibacteriana, tais como o tolueno, o timol e a formalina. A formalina deve ser utilizada na diluição de uma gota a 40% para cada 30mL de urina. Este modo de conservação torna inviáveis as provas químicas da urina. O frasco contendo a urina deve ser identificado, e enviado junto com a requisição devidamente preenchida.

Exame de urina:

O exame de ser realizado e interpretado segundo algumas imformações:

Exame n° : _________

Proprietário :			RG :	Data: / /
Espécie :	Raça :	Sexo :	Idade :	Horário colheita :
Diagnóstico provisório:			Sob Tratamento? Qual?
História Clínica resumida :

Colheita: ( ) Cistocentese ( ) Cateterismo ( ) Micção natural

• Exame físico

1. Volume

Anúria: por obstrução de vias urinárias, desidratação intensa, nefrose esclerótica, I.R.A.
Poliúria: Excesso de volume urinário. Urina pálida juntamente com densidade específica baixa
Oligúria: Redução de volume urinário. Urina escura com densidade específica alta     
Volume ideal para análise: 10 ml

2. Cor 

A cor habitual da urina é amarelo, o que se deve, em sua maior parte, ao pigmento urocromo. Essa coloração pode apresentar variações em situações como a diluição por uma grande ingestão de líquidos, que torna a urina amarelo-pálida. Uma cor mais escura pode ocorrer por privação de líquidos. Portanto, a cor da urina pode servir como avaliação indireta do grau de hidratação e da capacidade de concentração urinária.
O uso de diversos medicamentos e a ingestão de corantes alimentares também podem causar alteração da cor da urina.
Há numerosas possibilidades de variação de cor, sendo a mais freqüente a cor avermelhada (rosa, vermelha, vermelho-acastanhada). A cor avermelhada pode acontecer na presença de medicamentos, hemácias, hemoglobina, metahemoglobina e mioglobina. As porfirias também podem cursar com coloração vermelha ou púrpura da urina. 
Também é freqüente a cor âmbar ou amarelo-acastanhada, pela presença de bilirrubina, levando a urina a se apresentar verde-escura em quadros mais graves.

3. Odor

- Normalidade: sui generis
             - Fétido: Decomposição de proteínas
             - Cetônico: Cetose, toxemia de prenhez em ovelhas
             - Inodoro: Diluição ou uremia
             - Amoniacal: Fermentação alcalina ou ação da urease bacteriana
             - Adocicado: Diabetes melito
             - Alguns medicamentos alteram o odor da urina

4. Aspecto

A maioria das espécies domésticas apresenta normalmente urina transparente ou límpida; a única exceção é o eqüino, cuja urina é turva devido à presença de cristais de carbonato de cálcio e muco. Apresenta-se turva quando alterada e pode representar uma grande quantidade de leucócitos, eritrócitos, células epiteliais de descamação, muco e bactérias do trato urinário. A contaminação da urina por exsudato de trato genital também pode ser a causa da turvação da urina colhida sem cateterização. A melhor forma de detectar a casa da turvação da urina do exame do sedimento. 

5. Sedimento 

Avaliado após a centrifugação de no mínimo 5ml de amostra e em aimais normais aprenta-se discreto. Quando abundante pode ser devido a alta concentração urinária de cristais, leucócitos ou outros componentes. A cor do sobrenadante é tabem importante, em especial para diferenciar hemoglobina (avermelhado) de hematúria (límpido)

6. Consistência

Normalmente líquida, e levemente viscosa em equinos. Altera-se na leucocituria ou piuria, cristalúria, etc...

7. Densidade

A densidade ajuda a avaliar a função de filtração e concentração renais, bem como o estado de hidratação do corpo. Depende diretamente da proporção de solutos urinários presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, proteínas, sódio, sulfatos, uréia, ácido úrico) e o volume de água. 
Densidades diminuídas podem ser encontradas na administração excessiva de líquidos por via intravenosa, reabsorção de edemas transudatos, insuficiência renal crônica, quadros de hipotermia, piometra, hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, Síndrome de Fanconi, diabetes mellitus e diabetes insipidus. 
Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratação, diarréia, vômitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficiência cardíaca congestiva, proteinúria, uropatias obstrutivas e no uso de algumas substâncias, como contrastes radiológicos e sacarose.
Alterações na densidade urinária:
-Densidade ≤ 1.007: Hipostenúria - indica capacidade de diluição do filtrado glomerular, e sugere que não há falência renal.
-Densidades entre 1.008 a 1.012: Isostenúria - indica que os rins não alteraram a concentração do filtrado glomerular.
-Densidades entre 1.013 a 1.029 (cão) e 1.013 a 1.034 (gato) - indicam que a urina foi concentrada, mas não é o suficiente para determinar função tubular adequada.

• Exame químico:

O exame químico da urina é realizado com o auxilio de fitas reagentes de química seca, obtias comercialmente para laboratórios humanos. É importante lembrar que uma baca desidade urinaria significa diluição dos constituintes químicos urinários.

1. Ph

Normalmente a urina é ácida em carnívoros e alcalina em herbívoros. O pH mais elevado em carnívoros costuma ser apresentado em cistite provocada por micro-organismo urease positivo sendo confirmada pelo exame de sedimentoscopia. Em ruminantes o pH mais ácido denota situações de deslocamento de abomaso, alcalose, hipocalemia e hipocloremia.

2. Proteínas(mg/dl)

A presença de proteínas na urina (proteinúria) possui significado dependente do exame de sedimentoscopia. Dentre suas diversas causas destaca-se achado secundário de hemorragia, inflamação ou degeneração tubular renal, caso não haja indicadores dessas causas no exame de sedimento deve -se pensar em lesão glomerular e extravasamento. 

3. Glicose(mg/dl)

A presença de glicose na tira reativa deve ser realizada paralelamente a concentração de glicose no soro. A principal causa de sua presença na urina se deve ao excedente do limiar tubular renal de reabsorção de glicose. A hiperglicemia pode ser pós – prandial secundária ao stress (bovinos e gatos) ou reflexo de diabetes melito. 

4. Acetona

As cetonas aparecem na urina quando o grau de cetoacidemia excede o limiar renal de absorção da filtração glomerular. Cetoacidemia e cetonúria refletem a produção excessiva de cetonas que ocorre quando o excesso de gordura de reserva excede a capacidade metabólica do fígado de oxida - las ou reacondiciona - las em lipoproteínas. 

5. Bilirrubina

É indicativo de distúrbios hepáticos, determinando apenas bilirrubina conjugada ( essa transformação de bilirrubina livre em conjugada ocorre exatamente no fígado). 

6. Sangue oculto

Hemorragia, Hemoglobinúria e Mioglobinúria são as principais causas da presença de sangue oculto na tira reagente sendo confirmado pelo achado de hemácias no sedimento urinário. Caso não haja hemorragia deve -se diferenciar hemoglobinúria de mioglobinúria a partir da realização de hemograma e histórico clínico. Hemoglobinúria resulta de hemólise ( destruição de hemácias alteradas) intra vascular (dentro dos vasos sanguíneos) ocasionando uma anemia grave ; A Mioglobinúria ocorre devido a intensa lesão muscular acompanhada de elevação dos valores de enzimas musculares (AST, CK E LDH).

7. Cristais: 

- Cristalúria
   - Alguns se formam por secreção natural de substâncias na urina, outros se formam como decorrência de doenças metabólicas
    - O tipo de cristal depende do pH, concentração e temperatura da urina e da solubilidade dos elementos
    - Tipo predominante em cães e gatos: Fosfato amoniomagnesiano
  - Tipo predominante em bovinos e equinos: Carbonato de cálcio e diidrato de oxalato de cálcio
    - Bilirrubina: Indicam alto teor de bilirrubina conjugada = hepatopatia + colestase
    - Fosfato triplo ou Estruvita: Urina alcalina ou ligeiramente ácida
    - Fosfato amorfo: Urina alcalina
    - Carbonato de cálcio: Normal em urina equina
    - Uratos amorfos: Urina ácida
    - Biureto de amônia: Mais comum em animais com hepatopatias graves
    - Cistina: Disfunção tubular renal ou urolitíase por cistina
    - Leucina e Tirosina: Hepatopatias mais avançadas
  -Sulfonamida: Animais tratados com sulfonamidas - Deve-se fazer manutenção da urina alcalina e estimular o animal a beber água.
    - Oxalato de cálcio: Urina ácida ou neutra
                    - Urina de animais envenenados com etilenoglicol
    - Grande número de cristais = predisposição à urolitíase por oxalato

Referências Bibliográficas

THRALL. M.A, et al. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 1 Ed. São Paulo: Roca, 2007.

LIMA et al. Análise dos parâmetros bioquímicos e urinários de cães com suspeita de afecção do sistema urinário. Revista Ciência Animal, 15(1):43-47, 2005.

HENDRIX, C. H.  Procedimentos Laboratoriais para Técnicos Veterinários. São Paulo: Roca, 2006.

COWELL, R.L; TYLER,R.D; MEINKOTH, J.H; DeNICOLA, D.B. Diagnóstico Citológico e Hematologia de Cães e Gatos. São Paulo: MedVet, 2009. p. 350 - 364.

Caso Clínico

No dia 24.10.2015 chegou ao Hospital Veterinário de Pequenos Animais das Faculdades INTA um felino sem raça definida que atendia pelo nome de Gabi. O animal tinha aproximadamente 3 meses de idade, pesava 400 gramas e possuía a pelagem escura. Tal paciente foi encontrado na rua e consequentemente não foram obtidas maiores informações. 

No decorrer da consulta realizada pelo Médico Veterinário Dr. Anderson de Paiva, identificou intenso sangramento na região dorsal do pescoço e na região escapular do paciente, foi observado aumento dos linfonodos submandibulares, pré escapulares e poplíteos. A temperatura estava em 36,6° C, as mucosas oral e ocular estavam ictéricas, o paciente possuía um TPC de um pouco mais de 3 segundos e estava incapaz de locomover-se. Foi solicitado pelo médico veterinário exames complementares para poder chegar à um diagnóstico.

Pelo estado em que se encontrava o paciente foi necessário o internamento imediato para que pudesse ser feito procedimento de suporte até que os exames fossem concluídos e assim fosse feito o diagnóstico do paciente.

Foi coletado amostra de sangue com EDTA para realização do hemograma, em seguida foi realizada a tricotomia e antissepsia do local lesionado e foi administrada uma medicação de suporte ao paciente.

Hemograma

Ao observar a avaliação do plasma foi possível identificar o plasma moderadamente ictérico e uma redução discreta das proteínas plasmáticas.

Ao se ler o eritrograma foi observada uma intensa anemia. O animal apresentava-se com 9% de volume globular e possuía os índices hematiméticos dentro das referências da espécie. O que se classificava a anemia normocítica normocrômica. Quanto a responsividade da medula foi possível observar que havia uma anisocitose discreta, o que é indicativo de uma tentativa de resposta medular.

Em relação ao leucograma foi visto uma leucocitose. Quando partimos para o diferencial observamos que a leucocitose se dá por neutrolifia, eosinifilia e monocitose. Foi possível observar um desvio nuclear neutrofilico para a esquerda regenerativo, pois o número de bastonete esta aumentado, porém não mais do que o número de segmentados. Quando se observou as características da lâmina encontrou-se a presença de monócitos ativos.

Na avaliação das plaquetas encontramos a quantidade dessas células dentro das referências relativa a espécie, porem tinha presença de macroplaquetas.

Ao analisar o eritrogramana do animal e cruzar informações com a clínica do paciente teve-se a sugestividade que a causa da anemia tenha sido por uma acentuada destruição das hemácias e uma perca de sangue crônica, o que ocasionara uma diminuição acentuada das reservas de ferro e consequentemente acarretaria uma diminuição na produção das células vermelhas do sangue.

Já ao agregar as informações do leucograma com a clínica do paciente é bastante sugestivo de que o animal em questão está sendo acometido por uma infecção bacteriana, dos indicativos que o animal está passando por um processo inflamatório agudo, e está sendo acometido por uma infecção parasitaria e/ou um processo alérgico. Tais características se devem ao aumento da quantidade de neutrófilos, a presença de um desvio nuclear neutrofilico para a esquerda regenerativo, aumento da quantidade de eosinófilos e aumento da quantidade de monócitos.

Após 3 dias de internamento e intenso tratamento feito à base de antibióticos, anti-inflamatórios, fluido e complexos vitamínicos o animal apresentou uma significativa melhora no seu quadro geral incluindo a movimentação dos membros torácicos. Dessa forma foi dado alta ao paciente sendo recomendado pelo médico a continuidade do tratamento em casa com uso de drogas orais. Assim feito, o Hovet P.A. não teve mais notícias do paciente em questão.

Xantomatose em Aves

Os xantomas são formações tumorais não neoplásicas, e sim inflamatórias associadas a uma grande deposição de colesterol. Estes tumores, geralmente, estão relacionados a traumas nas áreas afetadas, que funcionaria como uma espécie de gatilho para o desenvolvimento do tumor. Uma grande quantidade de aves podem ser acometidas como: papagaios, calopsitas, periquitos, entre outros.

A  etiologia ainda não é bem esclarecida, mas acreditada-se que altas taxas de colesterol sérico estejam relacionadas, o que seria desencadeado por dietas ricas em gorduras, fatores genéticos e tratamentos com hormônios.

• Macroscopicamente se observa um tumor brilhante, amarelo, localmente invasivo, podendo ser ulcerado e hemorrágico. A localização mais comum é em baixo da asa, mas podendo ser encontrado em outras partes do corpo da ave.

• Microscopicamente se observar infiltrado inflamatório (macrófagos), células epitelioides, feixes de fibrose e cristais de colesterol.

O diagnóstico diferencial é feito pela exclusão do lipoma principalmente.

O tratamento é realizado pela remoção cirúrgica do xantoma.

Referências:

http://www.flip3d.com.br/web/pub/vetscience/index.jsp?ipg=150789

http://veterinariadesilvestres.blogspot.com.br/2013/07/xantomas-em-aves-massas-de-gordura.html

http://patologiando.blogspot.com.br/2010/10/xantomas.html

Mielograma

Mielograma é o exame responsável pela observação da medula óssea que está localizada no interior dos ossos e é responsável pela produção das células sanguíneas. Através dessa técnica é possível se observar como estão as células do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas), permitindo assim através de suas alterações um diagnóstico de determinadas doenças como anemia, leucopenia e trombocitopenia, e também com a detecção de leucemias e de parasitas. Na execução da coleta é necessário que o animal seja anestesiado com anestesia geral para que seja realizada uma punção óssea seguida da aspiração do conteúdo presente no interior do osso chamado de medula óssea. Sem a anestesia o exame seria inviável já que é uma forma de coleta muito dolorosa, onde o animal ficaria muito estressado não permitindo que o médico veterinário realizasse a coleta de maneira adequada. Os locais onde a punção para a coleta de medula óssea pode ser realizada no caso do animal posicionado em decúbito lateral é no fêmur ou na tíbia, e no caso do animal posicionado em decúbito ventral o local de acesso e punção da medula óssea é a crista ilíaca.

Depois da coleta da medula óssea, parte do material é depositado em uma placa de petri para que possam ser observadas a presença de espículas medulares com movimentos de inversão da placa. Após a observação das espículas, esse material é coletado com tubo capilar para tentar capturar algumas espículas. Logo depois, o conteúdo do capilar é depositado em uma lâmina é colocada outra em cima e no mesmo sentido da primeira. Depois que o sangue estiver bem espalhado pela lâmina a de cima será removida e a lâmina com material coletado ficará no ar para secar e adquirir uma melhor qualidade de visualização.

Referências:

JAlN, N. C. Essentials ofveterinary hematology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.417 p.

MEYER, D. J.; HA.RVEY, J. W. Hematopoiesis and evaluation ofbone marrow.ln: o Veterinary laboratory medicine - lnterpretation aod diagoosis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998. p. 23-42.

MENDONÇA, C.L. et al. Avaliação clínica e hematológica em bezerros Nelore infectados experimentalmente com isolados de Babesia bigemina das regiões Sudeste, Nordeste e Norte do Brasil. Pesquisa Veterinária Brasileira, Rio de Janeiro, v.23, n.2, p.52-60, 2003.

Citologia

• Coleta e achados citológicos em diferentes processos

O exame citológico é de grande importância para o médico veterinário, pois ele auxilia em um diagnóstico mais rápido que os exames histológicos e se baseia na observação das células e não dos tecidos. O exame citológico é feito através da observação de materiais líquidos coletados da região onde há uma suspeita clínica. Depois de coletado, será produzido um esfregaço em uma lâmina, esse esfregaço será corado para que suas células possam ser observadas através do microscópio.

Podemos observar algumas técnicas de coleta para obtenção de material para o exame:

Citologia Esfoliativa

É uma raspagem realizada com o intuito de remover as células mais superficiais para observação de epitélios e visualização de exudatos e agentes infecciosos ou parasitários. É uma técnica utilizada para avaliação de lesões cutâneas, no útero, otites, entre outras.

Citologia por Decalque (imprint ou claps)

Nessa coleta, é retirado um fragmento de 1 a 2cm do órgão ou nódulo no qual se deseja realizar o exame, com um papel toalha remove-se o excesso de sangue e com o restante, faz a impressão em uma lâmina. Muito utilizada em técnicas de necropsia para confirmação de diagnóstico e também utilizada em lesões cutâneas, onde a lâmina é pressionada sobre a lesão, e após a secagem é enviada para o laboratório.

Citologia por Esmagamento (squash)

É coletado um fragmento de 2mm, através da raspagem, e depositado em uma lâmina, esse fragmento receberá uma gota de corante e será colocada outra lâmina sobre o material que será comprimido e espalhado.

Citologia Aspirativa por Agulha Fina ou Punção Aspirativa

Utilizada para coleta em órgãos como linfonodos, próstata e tireoide ou para formações de massas. Com o auxílio da seringa com agulha, aspirar o material interno do órgão ou massa desejado, o material coletado deve ser colocado em duas lâminas nas quais seriam feitos esfregaços. Essas lâminas devem permanecer de 20 a 30 minutos no ar ou em álcool para que o material seja fixado e depois deve ser encaminhados para o laboratório bem embrulhado e identificado.

Colheita de fluídos sinovial, peritonial, pleural e líquor.                         

 O fluido deve ser coletado por uma seringa é transmitido 2 ml para o tubo de tampa vermelha, que é o frasco sem anticoagulante, e 2ml depositado em um frasco de tampa roxa, com presença de EDTA. Manter refrigerado em 2 a 8ºC. Também deve ser produzido um esfregaço sem cauda que irá secar ao ar e será transportado em temperatura ambiente.

• Achados citológicos

Referências:

KÜEHNEL, W. Color atlas of cytology, histology, and microscopic anatomy.4. ed., New York: Thieme, p. 542, 2003.

RASKIN, R. Atlas de citologia de cães e gatos. São Paulo: Roca, p. 365-369, 2003.

RITO, I. Q. S. Utilização da citologia conjuntival no diagnóstico de doenças oculares. 100f. 2009. Dissertação (Mestrado integrado em Medicina Veterinária), Faculdade de Medicina Veterinária - Universidade Técnica de Lisboa.